Idag är jag förväntansfull då jag ska intervjua en av Sveriges mest mångsidiga kirurger, Annika Sjövall.
Jag sitter på bussen på väg till Karolinska universitetssjukhuset i Solna och funderar på om jag fått tillstånd att fotografera Annika i operationssalen stående bredvid titthålsroboten, som jag gjort en förfrågan om. Vi hade en del mailkorrespondens om att det krävdes tillstånd för det. Om det inte skulle gå hade jag en reservplan. Att ta en bild på Annika utanför sjukhusets entré.
Jag möter Annika i korridoren utanför hennes arbetsrum.
Annika Sjövall, Kolorektalkirurg Karolinska Universitetssjukhuset
– Det löste sig med fotograferingen, säger Annika när vi träffas. Vad bra, säger jag, och vi går in i lunchrummet. Där tar jag en kopp choklad och Annika en kopp kaffe.
Vi sätter oss vid närmaste bord och jag ber Annika berätta lite om sig själv och vad hon arbetar med.
– Jag är kolorektalkirurg, det vill säga tarmkirurg som håller på med tjock- och ändtarmskirurgi. Sedan många år arbetar jag endast med tjock- och ändtarmscancer. Jag blev specialist 1999. Jag har bedrivit forskning sedan dess och skrivit en avhandling om tjocktarmscancer, men har glidit över till att min forskning mer handlar om rehabilitering och de restsymtom man kan få. På senare år har jag också ägnat mig åt att implementera genetisk testning av tumörer, vilket är ett fält som kommer att utvecklas kraftigt. Det handlar om att man kan behandla tumörer mer efter vilken genetisk profil de har. Jag har jobbat här på Karolinska sjukhuset i Solna sedan 2001. De senaste 15 åren har jag tagit på mig mer och mer administrativa uppdrag. Nu arbetar jag 20 % på Centrum för cancerrehabilitering och 20 % som ordförande för nationella arbetsgruppen för bäckencancerrehabilitering och 20 % som processledare för kolorektalcancerprocessen i Region Stockholm-Gotland. Så jag har ett övergripande ansvar för att handläggningen av tjock- och ändtarmscancer i vår region har en bra standard. Vi har många verksamhetsutvecklings- och forskningsprojekt knutna till dom här olika delarna. Resterande tid arbetar jag kliniskt här på Karolinska. Dom olika projekten är jag utlånad till, och så har jag även en del anslag för forskningstid.
Betyder det att du är inblandad i screeningtester som skickas ut till medborgare över en viss ålder i Sverige?
– Nja, jag är inte inblandad nu, men jag har jobbat med lobbyarbete för att det ska införas i övriga Sverige efter att vi som första region började här i Stockholm 2008. Nu har äntligen hela Sverige kommit igång. Nu tycker vi i vården att vi borde börja screeningen vid 50 års ålder istället för vid 60, men det tycker inte Socialstyrelsen. Så nu lobbar vi för sänkt screeningålder.
Handlar det om pengar?
– Det är faktiskt väldigt svårt att förstå om man läser Socialstyrelsens inlaga som dom kom med på underlaget för bedömningen att inte sänka screeningåldern. En orsak som dom angav var att det är kapacitetsbrist. Då blev jag lite sur, säger Annika. Det är kapacitetsbrist nu på grund av att Socialstyrelsen sa nej till nationell screening omkring 2011. Det var en hearing på Socialstyrelsen där vi i vården tyckte att man skulle införa nationell screening mot bakgrund av flera randomiserade studier som visade att det kunde rädda liv. Men där sa Socialstyrelsen nej. Men då var Stockholm-Gotland redan i gång och efter det startades den så kallade SCREESCO-studien som studerade effekten av screening med test av blod i avföringen eller koloskopi mot en kontrollgrupp. Det är ju därför kapaciteten inte är utbyggd. Hade man redan bestämt att det skulle införas, vilket var uppenbart att det borde, så hade ju kapaciteten funnits nu.
Det blir väl dyrare om man upptäcker cancer i ett senare stadium, eller?
– Det kan man tycka, men det är faktiskt så att screeningprogram är dyrare än att inte ha screeningprogram. För att det är så många friska människor som blir utsatta för koloskopi inräknat utskicket och analyser med mera. Så det är dyrare att screena. Men det man vinner är människoliv. Det är det vi är ute efter.
Vad var det som fick dig att bli kirurg och när visste du det?
– Min mamma var gynekologisk kirurg och arbetade med cancerkirurgi. Hon präglade mig väldigt mycket. Pappa var också läkare, men han arbetade aldrig kliniskt utan var professor här på Karolinska Institutet. Det var de yrkena jag såg redan från tidig ålder. Mammas kirurgiska intresse smittade av sig på mig och redan som liten var jag otroligt intresserad av att veta hur djur och människor såg ut inuti kroppen.
Jag tyckte att det var otäckt när vi skulle dissekera i skolan. Tyckte inte dina klasskamrater det?
– Det stämmer. I skolan var det många som tyckte att det var obehagligt när vi skulle dissekera ett dött djur. Själv tyckte jag att det var väldigt intressant. För mig kom intresset säkert både genetiskt och för miljön.
Hur länge fick du utbilda dig för att nå ditt mål som kirurg?
– Jag har inte nått mitt mål. Jag utbildar mig fortfarande. Jag lär mig något nytt varje dag. 1985 började jag läkarlinjen. 1999 blev jag specialist i allmänkirurgi och barn- och ungdomskirurgi. Men då är man på intet sätt klar utan man lär sig hela tiden.
När du gjorde din första operation på en människa, hur kunde du då hantera den utmaningen?
– Det funkar inte riktigt så. I och för sig så minns jag den allra första blindtarmsoperationen som jag gjorde själv som AT-läkare. Man smygs in på det under läkarutbildningen. Då får man dissekera döda människokroppar, från personer som har donerat sina kroppar till läkarutbildningen. Likaså hos patologen får man också lära sig att skära i kroppar. När man ska bli kirurg så får man vara med på olika operationer, ibland bara titta på eller bara hålla en hake och liknande. Man går även kurser där man opererar på grisar som är sövda. På en operation så kan man få öppna skinnet eller sy ihop någonting. Så det blir aldrig så att man ställs inför någonting som man aldrig har gjort och aldrig utan övervakning av en mer senior kollega.
Har man någon mentor då?
– Ja, hela tiden. Det är väldigt tacksamt. Speciellt i Sverige är vi väldigt teaminriktade. På de ställen där jag har arbetat, vilka i huvudsak är S:t Görans sjukhus och länge på Karolinska, har vi alltid arbetat tillsammans. Ingen står ensam inom cancerkirurgi. Vi är alltid två seniora kirurger och så kan det vara en eller två yngre förmågor med. Men det kan vara olika på olika sjukhus.
Vi går igenom varje dag vad vi ska göra nästa dag. Vi tittar på bilder och ser till att vi är överens om strategin. Vi opererar sedan tillsammans och turas om kring vem som gör vad. Det kan vara ansträngande att vara helt fokuserad själv i flera timmar, så ibland är man huvudoperatör och ibland är man assistent. Man är mån om att hjälpas åt så det blir bra.
Jag har några allmänna frågor om cancer. Och jag tänkte börja med att fråga. Vilken är den vanligaste cancerformen och var sitter den oftast?
– De cancerformer som är vanligast i Nordeuropa är bröstcancer och prostatacancer. På tredje plats kommer tjock- och ändtarmscancer. Två tredjedelar sitter i tjocktarmen och en tredjedel i ändtarmen. Lungcancer ligger också högt. Hudcancer ligger jättehögt, men där finns det en cancerform som inte brukar räknas in, för den är beskedlig och går lätt att skära bort eller behandla bort på annat sätt.
Hur många procent klarar man av att bota idag?
– Andelen botade när det gäller femårsöverlevnad för tjock- och ändtarmscancer ligger på cirka 65 procent. Det vill säga att man lever fem år efter diagnosen. Det innebär inte att alla är helt botade efter fem år. Och överlevnaden beror lite på hur man räknar; om man räknar med alla patienter eller bara de där man kunde operera bort all tumör från början.
Hur lång tid brukar återhämtning ta efter avslutad behandling?
– Det är så enormt olika beroende av vilken typ av behandling man har utsatts för. Har man till exempel en liten tumör i tjocktarmen som man opererar med titthålsteknik och tar bort tumören och sen sätter ihop tarmen igen, då kan man må bra igen efter en månad och återgå till det man ägnade sig åt innan operationen. Om man utsatts för en ändtarmsoperation eller något mer avancerat, som att först fått cellgifter eller strålning och sen opererats och kanske fått cellgifter efter operationen. Ja då kan återhämtningen ta ett år innan man riktigt känner igen sig själv. Har man opererats för ändtarmscancer kan man få sviter som aldrig går över helt.
Man kan återhämta sig och leva ett bra liv, men man har för alltid restsymtom som måste hanteras. Somliga kan få tillfällig eller permanent stomi. Tarmen är mycket bakteriebemängd och immunologiskt aktiv, så komplikationsfrekvensen är ganska hög efter kolorektalkirurgi. Ungefär 35 % får någon form av komplikation. Det kan vara allt från en lindrig sårinfektion till att den ihopsatta tarmen brister och att tarminnehåll rinner ut i buken, vilket gör att man måste opereras på nytt och kanske får stomi. Det är kirurgi med hög komplikationsrisk.
Hur ofta kommer cancern tillbaka?
– Av de patienter man opererat och som har blivit av med sin cancer är det cirka 20 % som får tillbaka sin tumör. Men det är extremt beroende på hur tumören var från början. Har man en liten cancer i stadium 1 är risken för återfall nära noll. Om man har en cancer i stadium 3 med mycket spridning i lymfkörtlar, då är risken ganska hög. Då kan risken vara 50 % eller mer. Har man haft fjärrmetastaser och opererats för exempelvis metastaser i levern, då kan risken vara 80 % eller mer. Hur avancerad och hur spridd tumören är från början är helt avgörande.
Är all tarmcancer ärftlig?
– Nej inte alls! Hur stor andel av all cancer som är ärftlig kan vi inte riktigt svara på berättar Annika. Men däremot så vet vi att i ungefär 4 % av tarmscancerfallen kan vi identifiera en ärftlig gen med en mutation som sannolikt har orsakat just den här cancern. Men däremot i 20 till 25 % av fallen kan man se att det i familjen finns en anhopning av tjock- och ändtarmscancer som gör att man får misstänka att det kan finnas något ärftligt, men vi kan inte identifiera någon specifik mutation. Sen är ju frågan om det där ärftliga är något genetiskt eller ärftliga livsstilsfaktorer. Det kan vi inte säkert säga.
Det finns dom som lever väl och ändå får cancer och dom som lever ohälsosamt men aldrig får cancer. Hur är det med det?
– Om man skulle titta på alla patienter och fråga sig, hur stor andel av dom här cancerformerna är livsstilsrelaterade, så går det inte säkert att svara på. Det finns en studie från Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) som säger att nästan 30% av all cancer i Sverige är kopplad till levnadsvanor. De flesta fall av cancer uppstår nog genom en kombination av vår genetiska uppsättning och dom livsstilsfaktorer som vi utsätts för. Det kan vara sol, mat, alkohol eller rökning, avgaser, asbest och alla möjliga gifter som vi blir exponerade för. Och slump eller otur. Vad just kombinationen är som får droppen att falla över kanten går inte att säga i det enskilda fallet. Att en viss typ av lungcancer, men inte all, orsakas av rökning vet vi. När det gäller tjock- och ändtarmscancer, då man har tittat på stora populationer, har det visat sig att rött kött är en viss riskfaktor, speciellt processat rött kött. Högt intag av fibrer och grönsaker och fysisk träning har en viss skyddande effekt. Då handlar det om enorma mängder människor som man har studerat över lång tid. Just på populationsnivå har man kunnat visa att det sambandet finns. Men i det enskilda fallet kan man oftast inte säga precis vad som orsakat cancern.
Jag läste en gång att under andra världskriget sjönk cancern just för att det var brist på kött. Kan det stämma?
– Det skulle ju kunna stämma. Det sägs som sagt att man på befolkningsnivå skulle kunna undvika 30 % av all cancer om man bara levde rätt. Vi träffar dock många människor som levt sunt men ändå fått cancer, så det är ändå en stor slump vem som drabbas. I gruppen människor över 50 år finns det många som har polyper i tarmen, det vill säga godartade utväxter på tarmens insida, och en del av dessa kan få cellförändringar som så småningom utvecklas till cancer. Det uppstår cellförändringar, dvs felaktigheter i DNA-kedjan i samband med celldelning här och var hela tiden. Men kroppen har en väldigt god förmåga att reparera sig. Kroppens DNA-reparationssystem jobbar hela tiden. I enstaka fall fungerar inte kroppens försvar och då uppstår en cancercell.
När en patient fått sin diagnos, vad är nyttigt för en själv att ställa för frågor eller hur ska man förbereda sig på vad som komma skall?
– Det viktigaste är att människan ska försöka hålla sig så stark som möjligt och att försöka vara i gång som vanligt. Att man fortsätter att vara fysiskt aktiv. Att man slutar röka, inte dricker alkohol inför behandling. För både rökning och alkohol försämrar effekten av behandling och ökar risken för komplikationer, vid behandling med cellgifter, strålning eller kirurgi. Det kom en studie sommaren 2025 där man hade lottat patienter med tjocktarmscancer i två olika grupper, efter operation och avslutad cellgiftsbehandling. Den ena gruppen fick hälsoinformation som att äta rätt och motionera, medan den andra gruppen fick samma information och en personlig tränare och ett individuellt träningsprogram under tre år. Det var signifikant bättre överlevnad i träningsgruppen. Träning ger fantastiska effekter som uppenbarligen förbättrar kroppens förmåga att fungera och bekämpa sjukdom.
Hur långt har vi kommit inom cancerforskningen idag? Kan man ställa en sådan fråga?
– Man kan ställa frågan, men man kan inte få något riktigt svar. Svaret blir någonting så här: Vi har kommit jättelångt, men det finns otroligt långt kvar. Om femtio år kommer man troligtvis skratta åt hur lite vi kunde idag. Det hoppas jag verkligen.
Det brukar vara så att den sista biten kräver så mycket mer. – Flikar jag in.
– Ja, det kan vara så. Men det kan också vara så att med en breddad genetisk testning står vi på tröskeln till någonting mycket stort. Vi har stått på tröskeln många gånger utan att komma över den. Men det finns ändå möjligheter att det kan hända rätt drastiska saker. Till exempel med mer målriktad behandling beroende på genetisk profil. Men när det gäller ändtarmscancer till exempel så har vi nu börjat med studier på små cancrar som sitter långt ner i ändtarmen, upp till 10 cm från ändtarmsöppningen. Vid små tumörer rekommenderas oftast operation utan annan tilläggsbehandling. Men man kan i vissa fall välja att stråla på cancern i stället, med en speciell strålapparat som ger en väldigt hög stråldos på själva tumören, så kallad kontaktradioterapi. I en hög grad av dessa fall försvinner tumören helt och i dom fallen är det en hög andel som inte behöver kirurgi alls. Det finns internationella studier som visar att det fungerar och nu driver Karolinska en studie som inkluderar patienter med små ändtarmstumörer. Syftet med studien är att försöka uppnå en hög andel patienter som kan behålla sin ändtarm istället för att få den bortopererad.
Jag fick en tanke. Om man tar bort en stor del av tjocktarmen, kan man ersätta den med någonting då?
– Nej, det kan man inte. Det går inte och framför allt så behövs det inte, för tjocktarmen kan man leva utan. Tjocktarmen har i princip som enda uppgift att suga upp vatten. Man behöver bara ha en liten del av tjocktarmen kvar för att den ska lära sig att suga upp mycket mer vatten per ytenhet. Det är det ena och det andra är att man kan klara sig helt utan tjock och ändtarm och istället ha en ileostomi (påse på magen) eller för den delen en bäckenreservoar där man bygger en ny ändtarm av tunntarmen. Då får man för alltid lös avföring, men det kan man reglera med olika läkemedel så att det blir okej. Man kan behöva tänka lite extra på sin vätskebalans. Däremot, om man av sällsynta skäl måste ta bort hela tunntarmen, så kan man transplantera tunntarm. Men det är väldigt komplicerat och det har höga risker för att det inte ska fungera. Det görs bara i Göteborg. Det transplanteras då från människor.
Hur ser det ut för cancerbehandlingar och läkemedel i kombination inom snar framtid?
– Rimligen kommer man kunna skräddarsy behandlingar mer och mer beroende på den specifika tumörens och patientens egenskaper. Vi vet att när man har strålat på en patient så är det vissa tumörer som har försvunnit helt medan andra patienters tumörer inte har svarat bra på strålningen. Vi kan i dagsläget inte i förväg identifiera vilken som är vilken. Det hoppas jag att vi så småningom kommer kunna ta reda på när vi nu gör en bred genetisk testning på alla tjock- och ändtarmstumörer. Då kommer man kunna titta på tumörens genetiska profil i relation till hur dom har svarat på olika sorters behandling. Så att man kan komma längre i vilken behandling som är verksam och till vilken tumör. Vi vill även titta på patientprofiler, för att förstå vilken patient som kommer att tåla eller inte tåla en viss behandling. På så sätt hoppas jag att man ska kunna skräddarsy behandling till både patient och tumör.
Är det inte många biverkningar av strålning generellt?
– Jo, det är det. Vissa patienter får många strålbiverkningar med långvariga strålskador medan andra inte får det. Vi lägger oss vinn om att bara stråla på det som behöver strålas på, bara själva cancern. Men det går inte att undvika att om man strålar mot till exempel ändtarmen så kommer urinblåsan få en del strålning. Vissa organ kommer att ta lite stryk av strålbehandling.
På vilket sätt kan AI vara till hjälp?
– Redan nu används det i viss mån inom röntgen och patologi med bilder som ska tolkas. Det kommer att utvecklas mycket framåt i tiden. När det gäller den kliniska vardagen borde vi redan nu ha kommit längre, tycker jag. I dagsläget när vi har konferens för att bedöma vilken behandling som är lämplig för respektive patient och tumör tittar vi på tumören på röntgenbilder och vi vet hur gammal patienten är, vad patienten har för andra sjukdomar och hens allmäntillstånd. Så rekommenderar vi en behandling, så att säga manuellt. Men om man skulle lägga till femhundra gener i tumören, då blir det plötsligt lite svårare att ta hänsyn till dem också. Jag tror att AI kommer att behövas för att hantera stora mängder data som inkluderar även genetiska data. Vi pratar redan nu med dem som håller på med AI på Karolinska om att det borde vara enkelt att ett AI-verktyg skulle kunna plocka ut de data vi behöver till exempel till en multidisciplinär teamkonferens. Vi vet ju vad som behövs! Ett AI-verktyg borde kunna ta fram dessa fakta åt oss. Men vi har inte något sådant verktyg. Alla våra data till konferensen bygger på att vi själva sitter och letar i papper, i datajournaler, i journaler från andra regioner som ligger på andra ställen. Det är mycket manuell handpåläggning för att ta fram ett bra underlag, vilket är ganska irriterande. Där skulle vi behöva ett verktyg som letar och sammanställer informationen.
Har ni någon egen AI för något syfte?
– Nja, inte AI direkt, men en del algoritmer för att fånga upp data ur vårdinformationssystemen.
För det handlar ju även om patientsäkerhet, tänker jag.
– Det just därför vi inte har någon AI inom vården, för att det är svårt att på ett patientsäkert och integritetssäkert sätt använda befintliga AI-verktyg. Men det är ändå lite störigt. Vi håller på att ta fram en del saker. I ett forskningsprojekt som jag är involverad i jobbar vi fram en AI-verktyg för primärvården, för att försöka identifiera personer som har en förhöjd risk för att diagnostiseras med tjock- eller ändtarmscancer. Nu torrtestar vi det verktyget i forskningsmiljö i samarbete med KTH. Ett antal allmänläkare från utvalda vårdcentraler får agera ”försökspersoner”. Läkarna får tillgång till anonymiserade patientjournaler och får bedöma hur de skulle handlägga patienten. På vissa patientfall får de hjälp av AI-verktyget och på andra inte. Sedan ska vi utvärdera om allmänläkaren har blivit hjälpt av AI-verktygets ”bedömning”. Om det verkar vara till hjälp är nästa steg att testa det i skarpt läge på utvalda vårdcentraler.
Det finns massor med AI-projekt som pågår på sjukhuset. Vi har ett system på vår enhet, en algoritm, som samlar in journaldata och registrerar komplikationer efter tarmkirurgi. Algoritmen är konstruerad för att ”känna igen” om förloppet är komplikationsfritt eller inte samt även klassificera komplikationerna, så att man med ett enkelt knapptryck kan få reda på vilka komplikationer vi har på vår sektion i realtid.
Vad har du för inställning till naturmediciner inom cancerbehandling?
– Jag kan väldigt lite om naturmediciner. Min inställning generellt är negativ, som för de flesta skolmedicinskt utbildade läkare. Eftersom många av dom här naturmedicinerna som säljs inte är testade för att se om dom fungerar, utan de säljs dyrt till sårbara människor med någon sjukdom som naturmedicinen påstås vara bra emot.
Det är nasare som vill sälja produkter och som struntar i om det funkar eller inte. Med det sagt är jag inte blind för att vissa naturläkemedel kan fungera. Men det som stör mig är att om man nu har en produkt som man anser hjälper mot något specifikt, varför genomför man då inte en studie som visar att det faktiskt hjälper? För mig tyder det på att man har en produkt som man egentligen vet eller starkt misstänker inte funkar, men den säljer ändå och det är pengarna som styr.
Jag blir extra arg över att det riktar sig till en sårbar grupp. Det är ju klart att om man har en spridd cancersjukdom så är man väl beredd att testa vad som helst. Man lider av en dödlig sjukdom och ska dessutom bli utblottad på kuppen.
Finns det några nya rön som du ser kommer att revolutionera behandlingen?
– Under 2025 kom resultaten av den så kallade ALASCCA-studien, som min vän Anna Martling som är professor på Karolinska institutet, ledde och genomförde på Trombyl (aspirin, acetylsalicylsyra). Hos patienter med en viss typ av mutation i sin tumör gav tillägg av aspirin en lägre risk för canceråterfall. Det är revolutionerande. För vi har alla möjliga olika cellgifter, immunterapi, antikroppar och liknande. Det som oftast kännetecknar cancerläkemedel är att dom kan ge allvarliga biverkningar och är väldigt dyra. Plötsligt har vi Trombyl 160 mg. Det kostar strax under trehundra kronor om året för att behandlas med en Trombyl om dagen, vilket minskar återfallsrisken påtagligt.
Det som också är spännande i sammanhanget är att implementera ALASCCA-resultaten i den kliniska vardagen; man måste införa en bred genpanel på tjock- och ändtarmscancer. Det kan inte alla länder klara av i dagsläget. Men i Sverige kan vi absolut göra det. Det finns dock inte uppbyggt en struktur för att klara det nu genast, utan det behöver byggas upp. Detta eftersom genanalyser inte kan göras överallt.
Jag har jobbat med införande av bred gentestning av tjock- och ändtarmscancer i flera år så jag blev väldigt glad över att ALASCCA-studien utföll positivt. Nu har vi inte längre något val utan nu måste vi gå vidare med gentestning eftersom Trombyl är ett läkemedel som de flesta kan tåla att få.
Påverkas forskningen av politiken? Då tänker jag främst på dom nyheter vi hör från USA där vi hör om neddragningar inom forskning.
– Vi ska gå förbi Anna Martling som är professor här på Karolinska Institutet och ställa den frågan säger Annika. Det är klart att det som händer högre upp i näringskedjan påverkas av vad som händer i världen. Helt klart är att det diskuteras om faran av att vi är så beroende av USA. Vi är beroende av artiklar som finns i PubMed som är en sökmotor och databas för medicinska publikationer. Den drivs av National Library of Medicine (NLM) i USA och ger tillgång till miljontals referenser från tidskrifter. Om det skulle bli nedstängt så att vi inte kommer åt vetenskapliga artiklar vore ju en katastrof. Men vi lyssnar med Anna på vägen innan vi tar bilder senare.
Då har jag lite filosofiska frågor. Vad är din starkaste drivkraft som läkare och hur har den utvecklats över tid?
– Oj, vad konstigt att det känns så otroligt svårt att svara på.
Är det bara för att du är så inne i din forskning och yrke så att det är självklart?
– Jag tror det. Det blir ju bara ens liv på något sätt. Det är ju inte så att jag vaknar på morgonen och känner att jag måste göra någonting för cancervården. Utan det är mitt liv. Jag är fylld av det och jag betraktar många här på jobbet som nära vänner. Jag har arbetat så länge här att vi är lite som en familj. Vi har en klinisk och en forskningsgemenskap som är väldigt stark och mycket av våra samtal dagligen handlar ju om kolorektalcancer, säger Annika med ett litet skratt och fortsätter: Vi pratar om på vilket sätt vi kan utveckla olika delar av sjukvården. Man är nog lite genomsyrad av det hela. Vi har många projekt på gång och då vill man ju att det ska rulla på.
Det finns läkare som går till sitt arbete och gör det de ska och sedan går hem. Men på den här kliniken är vi hyfsat många som är åt det äldre hållet och som inte måste stressa i väg till familjeaktiviteter. Det är viktigt att en sådan här klinik är genomsyrad av viljan att bedriva forskning och utveckling.
Vilken av kroppens funktioner väcker mest förundran hos dig och varför?
– Ja, nu jobbar ju jag med tarmen, skrattar Annika. Jag måste ju säga tarmen.
Det är ingen annan del av kroppen som jag bryr mig om särskilt, säger Annika och skrattar till ännu en gång.
– Tarmfunktionen är väldigt intressant och ändtarmsfunktionen kanske allra mest. En frisk ändtarm kan härbärgera både fast avföring, lös avföring och gas. Och den kan släppa ut gas neråt under kontrollerade former. Det är ju fantastiskt.
Jag läste att det finns två typer av nerver i tarmen. Dom du kan kontrollera och dom du inte kan kontrollera. Stämmer det?
– Ja, det är korrekt. De nerver som går i tarmväggen och leder ner i ändtarmens inre slutmuskel är autonoma, dvs. inte viljestyrda. Man kan alltså inte knipa med den inre slutmuskeln. Däremot kan man knipa den yttre slutmuskeln, som är en del av bäckenbotten.
När det kommer ner tarminnehåll i ändtarmen känner ändtarmen av det och kniper automatiskt med den inre slutmuskeln så att det inte ska läcka ut någonting. När man opererar på ändtarmen stör man den mekanismen. Det är mer förlåtande att operera på tjocktarmen, för tarminnehållet kan ändå rutscha förbi. Tjocktarmen har inte samma intrikata funktion som ändtarmen.
Har din syn på hälsa och sjukdom förändrats över tid?
– Det jag kan säga att jag har ändrat mig på är att jag vet att om jag för tjugo år sedan fick frågan av en patient som precis har fått en diagnos: – Vad kan jag göra själv? Då kan jag ha svarat: Du kan inte göra någonting utan låt oss ta hand om det här. Så skulle jag absolut inte säga i dagsläget. Idag skulle jag svara: – Bra att du frågar. Du kan göra jättemycket själv. Du ska äta nyttigt. Du ska låta bli att röka eller dricka alkohol. Du ska försöka hålla dig fysiskt aktiv, för motion är bra för att tåla behandlingen.
Ju äldre man blir, desto mer inser man att det är många saker man inte förstår eller vet. Man blir mer ödmjuk. Jag tror även att jag har blivit bättre genom åren på att lyssna på patienten. Jag hoppas det. Det är viktigt att patienten förstår vad som sägs och att jag svarar på patientens funderingar. Det tycker jag att jag har blivit mycket bättre på med åren. Dialogen är oerhört viktig.
Det finns patienter speciellt i högre ålder som har haft cancer och blivit botade, men sen har fått tillbaka cancer och tackat nej till ytterligare behandling. Dom kanske säger att ”Jag är åttio år nu och kanske har tio till femton år kvar att leva. Min förra cellgiftsbehandling var så jobbig så jag avstår”. Vad säger du till dem?
– Det där är en jätteintressant fråga. Oftast är det ett icke-problem därför att de allra flesta människor brukar acceptera det vi föreslår. Men det finns patienter som vill avstå trots att vi föreslår behandling. Då är det nog väldigt åldersberoende. Är man till exempel åttiofem år, då måste man få känna efter själv och slippa om man vill. Det är ju rätt stor risk att man kan dö av vad som helst under den närmaste femårsperioden. Om den behandling som jag vill föreslå är ganska beskedlig, till exempel att precisionsbestråla på en liten tumör. I det fallet kan jag försöka att entusiasmera med att berätta om hur beskedliga besvär det oftast ger med denna behandling. Om det däremot är en cellgiftsbehandling eller stor operation som riskerar att sänka patientens livskvalitet i livets slutskede, skulle jag absolut säga att det här måste du få känna själv och det är rimligt att avstå. Man väger också in hur svåra symptom man kan förvänta sig att patienten får om man avstår från behandling, så det kommer också att spela en roll för hur kraftfullt man försöker övertala patienten till behandling.
Om jag har exakt samma resonemang med exempelvis en fyrtioårig trebarnsförälder, blir samtalet ett annat. Det blir ett inslag av subjektivitet. Man väger ju sannolikheten för framgång med behandlingen mot risken att förpesta livet. Har man en ung person som man tror går att bota med en omfattande och jobbig behandling, vill man gärna driva på att patienten ska acceptera det.
Det är som sagt en komplicerad fråga. Det finns patienter som tackar nej till potentiellt botande behandling. Av dessa finns det även dom som vänt sig till alternativmedicin och spenderar enorma pengar på diverse märkliga alternativa behandlingar. Då uppstår känslan:
– Snälla någon! Men det är som tur väldigt sällan.
Hanterar ni andliga frågor speciellt om ni vet att patienten inte har så långt kvar att leva?
– Det är sällan som kirurger hanterar det. De patienter som hamnar oftast hos onkologer har ofta gått på bromsande cellgifter ett tag. Men det är nog ännu oftare ASIH (avancerad sjukvård i hemmet) som hanterar sådana frågor. Det finns många olika resurser som kuratorer, präster och psykologer att tillgå för att diskutera existentiella frågor. Alla patienter blir erbjudna kuratorskontakt oavsett om sjukdomen är botbar eller inte. Kuratorerna är utbildade på psykosocialt omhändertagande.
Är det ditt ansvar att lotsa patienten vidare till den typen av specialister?
–Ja precis. Det är oftast inte kirurgen utan det är mycket mer kontaktsjuksköterskan som styr upp det. Kontaktsjuksköterskan har också utbildning i rehabilitering och psykosocialt omhändertagande. I de fall patienterna går hem med en spridd cancersjukdom utan vidare vård av oss kirurger eller onkologer brukar husläkarna vara väldigt bra. De har koll på sina patienter, kan sätta in smärtstillande läkemedel och skriver remiss till ASIH när det väl behövs. Det finns mycket hjälp att få.
Det sista som överger oss är hoppet. Hur tänker du kring tro?
– Mitt förhållningssätt är att acceptera vilken tro som helst. Jag är en rätt övertygad ateist själv. Jag tror inte på någonting annat än människan och människans egen kraft. Jag tror inte på någonting som är religiöst eller andligt. Det ”andliga” som kan vara till hjälp bygger ändå på människans egen kraft.
Ok, då undrar jag om du tror att lycka förlänger livet?
– Ja, kanske det. Men det är också otroligt viktigt för mig att jag inte framstår som att jag tror på hurtig livscoachning. Jag har träffat många friska, starka, levnadsglada människor som ändå har dött av sin cancersjukdom. Jag blir otroligt arg när jag hör snack av typen att man ska kämpa och ha en positiv attityd. Som om dom som dör inte har kämpat. Jag hatar ordet styrkekram eller orden kämpa på. Du får vara hur ledsen och trött du vill. Du måste inte kämpa hela tiden.
Hur ser du på döden?
– Det är slutet på människans levnad.
Är det samma tillstånd som innan man blev till?
– Ja, det tror jag.
Vad är det viktigaste budskap som du vill lämna efter dig som läkare?
– Lyssna på patienten och var noggrann!
Här är jag klar med själva intervjun och nu ska vi gå och ta några bilder på Annika i operationsmiljö. ”Vi kollar om Anna är på plats och ställer den där politiska frågan du har” säger Annika. Vi tar vägen förbi hennes arbetsplats. Där uppmärksammar jag två anatomimodeller av manligt och kvinnligt kön med olika invärtes organ. ”De där köpte jag”, säger Annika när hon ser att jag tittar närmare på dem. ”Jag brukar visa dem för patienter när jag ska förklara hur deras kropp kan ha påverkats av cancerbehandlingen.”
Vi möter Anna Martling i korridoren och Annika berättar för henne att jag har en fråga. Jag beskriver nyheterna om dom förändringar som pågår i det politiska livet. Speciellt med neddragningar av medicinforskning i USA, ställer frågan om det påverkar oss?
– Det geopolitiska läget påverkar forskningen i allra högsta grad, säger Anna. USA har ju varit en jätteviktig stor global aktör inom forskningsfältet. Det handlar mycket om teknikutveckling och ny läkemedelsutveckling. Om vi tittar på hur det förändras geopolitiskt så kan vi säga att Kina kommer extremt starkt. Jag tror inte att den utvecklingen kommer att bromsas utan snarare att den kommer att accelerera med tanke på hur styret i USA agerar för närvarande. USA riskerar att bli mer isolerat, speciellt om hur dom har agerat med statlig finansiering där dom har begränsat och dragit bort även från internationella samarbeten. Vidare kan man titta på den amerikanska utvecklingen nationellt.
Det borde rimligen även påverka oss, flikar Annika in.
– Ja, det gör det absolut. Det finns även samarbeten som dragits in, bromsats eller upphört, fortsätter Anna. Beroende på redan tidigare indragna anslag är det absolut en stor påverkan. Det sker alltså förändringar både på en global och nationell nivå.
Försöker man motverka det i Sverige eller hur fungerar det här?
– Man försöker skilja på geopolitik och personsamarbeten som pågår. I Sverige har det varit ett högt söktryck från utlandet på biträdande lektorer som man nu har rekryterat. Bara på Karolinska Institutet sökte två tusen forskare från hela världen och en stor del av dessa var från USA. Dessa är rekryterade för en kortare period och man har en förhoppning om att de ska stanna kvar. Det finns en risk att det blir en ”brain drain” från USA som det inte har varit tidigare. Det är en förändring som märks i allra högsta grad. Kina skulle säkert komma starkt ändå, men det bromsar inte deras framfart, det som vi ser nu.
Jag tackar Anna och Annika och tar en bild på bägge två.
Annika leder fram mig till ett skåp och tar fram likadana kläder som hon själv bär och ber mig att följa med till ett omklädningsrum. Där får jag byta om och jag tänker att man naturligtvis inte får vara i en operationssal med civila kläder. Hon lotsar mig fram till hissen som vi tar ner till garaget. Vi tar oss över till en annan byggnad och går genom olika gångar, för att sen ta en hiss upp till våning 6, där operationsavdelningen ligger. Dit behöver man både kort och kod. Väl där leds jag fram till ytterligare ett skåp där det ligger skyddsmössor. Vi tar på oss varsin och går vidare till en operationssal. Annika kikar in och säger. ”Nej inte här”. Vi går vidare och hon kikar in i nästa och utbrister. ”Här ska vi vara”.
Döm om min förvåning när vi kommer in och det är en fullt pågående operation av en cancerpatient. På plats är det minst sju till åtta personer. Alla är upptagna och verkar veta exakt vad de ska göra. Samtidigt är det en lätt och trevlig stämning som utstrålar professionalism. Annika förklarar att jag inte får ta någon bild där man kan se patientdata. Hon visar med handen att här går gränsen för hur långt in i salen jag får röra mig. Jag ber Annika ställa sig så att jag ser robotarmarna som hänger ner från taket i bakgrunden och jag tar bilden.
Jag tittar bort mot operatören och ser hur han sitter med pannan som mot en kikare som omsluter hans huvud. Händerna har han på varsin sida och styr med olika rattar. Vi tittar tillbaka på skärmen och ser hur dom blåser upp buken så att det går att se de olika organen. Tjock- och ändtarmen är separerade och det börjar bli dags att sätta ihop dom. Man har redan opererat bort den del där cancern satt.
Jag, som är rätt så blödig av mig, känner bara att det är otroligt spännande. Nu kommer den kritiska fasen där dom ska sätta ihop tarmarna igen och vi ser hur ett instrument kommer ut genom ändtarmen med en spets som nu ska styras in mot tjocktarmen. När tarmändarna sätts ihop häftas dom ihop med titanklamrar. Det går enkelt och snabbt. Verktygen är verkligen snillrikt konstruerade. Kirurgen kommer fram till ett bord med en liten bit tarm från båda tarmändarna och kontrollerar att dom är hela och att det är korrekt utfört. Vi går tillbaka till skärmen. ”Nu är det dags att se om lagningen håller”, fyller Annika på.
Dom fyller buken med vatten och sprutar in luft från ändtarmen. Inga bubblor kommer från det ihopsatta området. ”Som när man lagar cykelslangar ” säger Annika och ler. Annika och jag tackar för oss och lämnar operationssalen. Vi tar oss samma väg tillbaka till hennes kontor och jag tar adjö av Annika och tar bussen hem.
När jag åker genom stan kan jag inte låta bli att ta upp mobiltelefonen. Jag tittar på bilden av mig i operationssalen som Annika tog med min mobil. Jag funderar på vad jag varit med om och tänker på vilken fantastisk cancervård vi har och på alla de dedikerade människor som arbetar inom den.
Bild och text: Ulf Portnoff